Cliëntrisico's en -incidenten
Vanwege de veiligheid van de cliënten, willen we cliëntrisico’s goed in beeld hebben. Wanneer zich een incident voordoet waar een cliënt bij betrokken is, wordt daarvan melding gemaakt via de individuele cliëntrapportage.
In de externe audits worden verbeterpunten met betrekking tot de risicosignalering en -evaluatie genoemd. Ook binnen het ECD signaleren we dat het beoordelen van de risico’s niet eenduidig gebeurt.
Dit staat in 2024 op de agenda van de ECD-commissie:
* hoe willen we dat risico’s beoordeeld worden?
* en hoe borgen we dat er passende acties worden uitgezet ter voorkoming van een risico?
Uiteindelijk zal niet alleen de inrichting van het ECD ondersteunen, maar is er minstens zoveel aandacht voor draagvlak, instructie en coaching van de zorgcoördinatoren.
Cliëntrisico's
Vanwege de veiligheid van de cliënten, willen we cliëntrisico’s goed in beeld hebben. In het dossier van elke cliënt wordt per risico-categorie vastgelegd of er sprake is van geen, een laag, gemiddeld of hoog risico.
Hiervoor zijn risicogebieden vastgesteld. Wanneer er sprake is van een risico wordt een passende doel of ondersteuningspunt afgesproken om het risico in te perken, hierop te rapporteren en jaarlijks te evalueren. Onderstaande tabel maakt zichtbaar hoe de risicoverdeling er momenteel uit ziet op organisatieniveau.
Incidenten (MIC)
Wanneer zich een incident voordoet waar een cliënt bij betrokken is, wordt daarvan melding gemaakt via de individuele cliëntrapportage. Cliëntincidenten worden op teamniveau besproken om van te leren en te verbeteren. Op organisatieniveau gebeurt dit vanuit de MIC-commissie.
In bijgevoegd figuur (rechts) is te zien welke incidenten zich in 2023 voordoen binnen de Rozelaar. In totaal zijn er in 2023 770 cliëntincidenten (2022: 669). De drie grootste categorieën worden uitgelicht.
Medicatie-incidenten
In vergelijking met 2022 is het aantal incidenten met betrekking tot medicatie afgenomen. De meeste medicatie-incidenten (90%) hebben een lage tot zeer lage impact, wat iets zegt over de ernst van de (mogelijke) gevolgen voor de cliënt.
Er waren in 2023 geen medicatie-incidenten met zeer hoge impact. Vooral het aantal meldingen van niet afgetekende medicatie is sterk gedaald. Dat komt doordat alle woningen sinds halverwege 2023 werken met het elektronische toedien- en registratiesysteem Medimo.
Dit systeem ondersteunt in het zorgvuldig doorlopen van het medicatieproces, waaronder aftekenen. In 2024 start het project om ook binnen dagbesteding Medimo te gaan gebruiken.
Gedurende het jaar zijn er wel meer medicatie-incidenten in de categorie niet gegeven. Dit kan bijvoorbeeld gaan om aangetroffen medicatie op het appartement van een bewoner of in een ‘leeg’ baxterzakje.
Vaak is het werken met (onbekende) invalkrachten en/of onzorgvuldigheid de aanleiding. Op team- of cliëntniveau wordt gekeken hoe dit een volgende keer voorkomen kan worden. Zo wordt bijvoorbeeld de BEM-score van een cliënt opnieuw beoordeeld om te bepalen of de begeleiding verantwoordelijk wordt voor toezicht op medicatie-inname.
In de teams hebben de aandachtsvelders medicatie een belangrijke rol in de uitvoering van het medicatiebeleid. Zij signaleren, attenderen en controleren hun teamleden in de dagelijkse praktijk. Om hen te verstevigen in deze rol, volgen zij begin 2024 de herhalingstraining ‘aandachtsvelder medicatie’.
Agressie- en valincidenten
Ten opzichte van 2022 is het aantal agressie- en valincidenten in 2023 toegenomen, evenals incidenten in de categorie overig. Van de agressie-incidenten heeft 56% een zeer lage tot lage impact.
De impact zegt iets over de ernst van het incident, vanuit het perspectief van de client. Bij de incidenten met hoge impact gaat het voornamelijk om verbale of fysiek op mensen gerichte agressie. Zo nodig is daar aandacht voor nazorg.
In het eerste en laatste kwartaal van 2023 was er sprake van één of twee cliënten met meer dan tien incident-meldingen in die periode. In het derde kwartaal waren er meerdere incidenten in een tijdsduur van enkele dagen.
Deze opvallende uitschieters laten zien dat er sprake kan zijn van tijdelijk onvervulde behoeften, wat zich verbaal of fysiek uit in agressie. Wanneer deze signalen er zijn, wordt de gedragsdeskundige nauw betrokken bij de begeleiding door het team.
Samen bekijken zij hoe aandacht voor duidelijkheid, herkenbaarheid en nabijheid weer kan leiden tot terugkeer van rust en stabiliteit.
In 2023 hebben we een aantal keer gezien dat er in de gehele context verandering nodig of gaande is. In die situaties is er meer tijd nodig om in een nieuwe balans te komen.
Onvoorwaardelijke ondersteuning van het team is een van de voorwaarden voor succes gebleken.
Er zijn in 2023 geen meldingen gedaan bij de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd.
Niet meer dan vijf keer is er sprake geweest van minder ernstig geweld tussen cliënten, zoals bedoeld in de Beleidsregeling Meldplicht geweld tussen cliënten.
In het aantal valincidenten is geen trend te ontdekken. Dit gebeurde op verschillende locaties bij diverse cliënten. Een aantal van hen is bekend met het valrisico. Er worden individuele gerichte acties uitgezet, zoals een visusonderzoek of het uitnodigen van een ergocoach.
Leren van elkaars incidenten
Doordat incidenten geregistreerd worden, is het mogelijk om overstijgend te kijken en zo een beeld te vormen per team, afdeling of hele organisatie. Dit is een taak van de MIC-commissie, die daarvoor inzicht heeft in alle meldingen. Door deze elk kwartaal te analyseren, speelt de MIC-commissie een signalerende rol binnen de organisatie.
Zo heeft de MIC-commissie in 2023 voorbeelden (zie rechts) bij alle teams onder de aandacht gebracht, om gezamenlijk te leren van elkaars incidenten. Dit heeft een aantal mooie reflecties opgeleverd:
- Er is in de teams gesproken over het wel of niet afsluiten van de meterkast op de woning. Hierbij is een afweging gemaakt tussen veiligheid, zelfstandigheid en risico’s. Bij een woning resulteerde dit in het aanbrengen van een slot.
- Voor de meeste teamleden is het vanzelfsprekend om een specialist in te schakelen, wanneer een incident daar aanleiding toe geeft. Een incident was aanleiding om het belang daarvan onder de aandacht te brengen. In de voorbeeldsituatie waarin een cliënt vertelt dat een stukje van zijn tand is afgebroken, wordt de tandarts om advies gevraagd. Ook geven teamleden aan daarover te overleggen met collega’s, ouders of de woning.
- Er ontstaan soms situaties waarin een cliënt wordt vastgehouden, tegengehouden, weggeleid, etc. Er is dan sprake van onvrijwillige zorg volgens de Wet zorg en dwang (Wzd), wat dient te worden vastgelegd en geëvalueerd. Omdat dit in MIC’s regelmatig niet wordt gemeld, zijn aandachtsvelders hierop geattendeerd en zijn teams hier (opnieuw) van op de hoogte gebracht.
Ga verder naar Onvrijwillige zorg
Ga terug naar Individuele zorg en begeleiding
Ga terug naar Kwaliteitsbeeld 2023
Lees hieronder het verhaal van Evelien over een incidentmelding
Incidentmelding
Net als in het gewone leven gaat er bij de Rozelaar ook weleens wat mis. Denk aan een cliënt die valt of een snijwond oploopt. Van dit soort incidenten wordt intern melding gemaakt. Soms volgt zelfs een onderzoek. Evelien van der Klift, begeleider en zorgcoördinator bij Dagbesteding Schaffelaar, maakte dit afgelopen jaar mee.
Het verhaal van Evelien staat in ons magazine erbij:
(januari 2023)
Lees al onze magazines hier:
“Het ging om een cliënt die werkte op een binnengroep”, vertelt Evelien. “Daarnaast had de cliënt een buitentaak, ook al kon de cliënt het werk niet goed uitvoeren. Dat was wel een aandachtspunt, maar de cliënt vond de taak zo leuk dat hij het toch graag wilde doen. En het ging al twee jaar goed. Toch ging het medio vorig jaar fout, toen de cliënt ten val kwam. De cliënt liep daarbij letsel op.”
Als er een incident met een cliënt is, wordt dit vermeld in de individuele cliëntrapportage en via een MIC
(Melding Incident Cliënt) gemeld aan de teamleider en gedragsdeskundige van het team. “Omdat er sprake was van blijvend letsel, is er vanuit de Rozelaar opdracht gegeven voor een intern onderzoek”, vult Evelien aan. “Vooral met de insteek: hoe is het gebeurd en hoe kunnen we dit in de toekomst voorkomen?Een beleidsmedewerker heeft ons als betrokkenen vragen gesteld en een rapport geschreven met haar bevindingen.”
“Als je hoort over een onderzoek, schrik je even”, geeft Evelien toe. “Maar het is een goed onderzoek dat ons erg heeft geholpen. Zowel praktisch als in bewustwording van de risico’s. Zo was een deel van het materiaal niet in orde. Daar hebben we een oplossing voor gezocht. Ook hebben we maatregelen genomen zodat de cliënt het werk veiliger uit kan voeren. Daarnaast zijn de risico’s voor de cliënt ook beter beschreven in het plan van de cliënt. Allemaal om te zorgen dat de kwaliteit van de zorg verbetert.